姓 名 | 汉语拼音 | 性别 | 贴照片处 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
身份证件号码 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
国籍 | 出生地 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
联系电话 | 联系地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
航海教育学历 或培训 |
院校名称: 专业: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
毕业证/培训证明编号: 毕业/结业日期: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
健康证明 | 编号: 签发机构: 签发日期: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
最近五年 主要海上 服务资历 |
职 务 | 船 名 | 船舶种类 | 航区/机种 | 总吨或主机功率 | 上船任职日期 | 解职离船日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请培训合格证书 | 现持培训合格证书 | 证书号码: 签发机关: 签发日期: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请类别 | □初次申请 □再有效换证 □信息变更 □污损补发 □遗失补发 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
证书项目 | 申请项目 | 已持证项目 | 新增项目 | 通过考试 | 满足资历 | 通过更新 | 备注 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z02 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z04 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z06 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z07 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z08 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z09 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T02 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T04 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T06-1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T06-2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T06-3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T07 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T08-1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T08-2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T08-3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T08-4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T08-5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T09 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T11 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T12 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T13 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请适任证书 | 现 持 适任证书 |
航区: 等级: 职务: 证书号码: 签发日期: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(GMDSS适任证书)职务: 证书号码: 签发日期: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请类别 | □初次申请 □再有效换证 □信息变更 □污损补发 □遗失补发 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请适任证书 | 航区: 等级: 职务: 取消限制项目: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请海员证 | 原海员证号码 | 原海员证有效期截至日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
原海员证状态 | □遗失、被盗 □损毁 □注销 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
海员证批件号(适用时) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请类别 | □初次申请 □换发、补发 □信息变更 □重新签发 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
证书类别 | □国际航线 □特殊航线 □渔业船员 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申办期限 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
证书邮寄 | □是 □否 | 如邮寄,邮寄地址 | □本人地址 □单位地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
承诺 | 已知晓申请□适任证书□培训合格证书的要求,上述填写内容属实,提供的材料真实有效,在上述船舶任职期间未发生负有主要责任一般事故及以上等级事故。若申请材料内容存在虚假,后果自负。 申请人(个人): (签名) 单位经办人: (单位盖章) 年 月 日 |
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本单位□本人□承诺,该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形,无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位□本人□愿承担相应的法律责任。 __________________(盖章或签字) 年 月 日 |
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代(申)办单位信息 | 单位名称 | 联系人及联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
单位地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
合同(或协议)期限 | 合同(或协议)编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
附送材料 | □1.有效身份证明文件及其复印件 □2.海船船员健康证明 □3.符合海事管理机构要求的照片 □4.《船员服务簿》及其复印件 □5.毕业证或岗位适任培训证明及其复印件 □6.考试评估合格证明 □7.现持有的《海船船员适任证书》及其复印件 □8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》 □9.《海船船员培训合格证书》及其复印件 □10.培训合格证项目培训证明 □11.无法律、行政法规规定的禁止公民出境情形的证明;(免于提交) □12.申请人符合标准的电子证件照片、手写签名及指纹信息;(无重大变化,一次采集适用十年) □13.有效的劳动合同或服务合同、上船协议及其复印件(适用时) □14.《海员证补发情况说明》(适用于遗失、被盗、损毁补发) □15.其它有关材料及其复印件(如遗失公告等) □16.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时) 备注: 1.提交的材料□内填√;未提交或不适用的材料□内填×。 2. 第1、2、7、11、12、13、14、16适用于申请海员证;第1-9项,第13、 15、16项适用于申请适任证书;第1-4项,第9、10、13、15、16项适用于申请培训合格证书。 |
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